serveis / Exploració i diagnòstic dels trastorns de la veu
Considerem que algú presenta un trastorn de la veu quan la seva veu no li permet desenvolupar amb normalitat, confort i satisfacció alguna o vàries de les seves activitats lligades, sigui a la vida professional, sigui a la vida social o relacional.
Les causes que es troben en l'origen d'aquest trastorn són múltiples i sovint causa i conseqüència s'entrellacen en el procés diagnòstic fins a arribar a confondre's. La història clínica serà l'instrument principal per a escatir quines i quantes d'aquestes causes juguen un rol en el trastorn vocal d'aquest pacient. Hem de tenir present que tant les alteracions hormonals, especialment femenines, com les infeccions agudes i cròniques de vies altes respiratòries, com els trastorns digestius, a més d'aspectes psicoemocionals d'índole diversa afectaran en més o menys mesura l'eficiència de l'acte fonatori. Això és especialment evident quan es detecta una alteració de l'estructura de les cordes vocals, apareixent una lesió que afecta les característiques biomecàniques de la laringe.
A vegades la lesió és conseqüència d'altres factors (lesions funcionals) i en d'altres la lesió serà un factor de risc més o menys sever (lesions congènites) de cara a desenvolupar una disfonia.
En la majoria dels casos es constata una forma poc eficaç, d'esforç, en l'ús dels òrgans de la producció vocal (postura, respiració, ressonància). La correcció d'aquests mecanismes (reeducació vocal) és una eina sovint imprescindible, de vegades associada a altres tractaments, per a una millora significativa del trastorn de la veu.
Afectació del mecanisme lleuger o mec II de la fonació (agut femení).
Ubicació: Punt nodular: unió terç mig amb terç anterior.
Histologia: espessiments mucosos.
Tractament d'elecció: reeducació vocal. Rarament precisen microcirurgia laríngia, doncs la supressió del mecanisme d'esforç permet una pràctica reabsorció de les lesions o una disminució tant important que no suposen un handicap vocal significatiu. Malgrat tot, i en funció del temps d'evolució (nòduls antics i fibrosos) la microcirurgia pot ser indicada.
Descrits per Cornut i Bouchayer (1977) són freqüents especialment en nens i en l'edat adulta s'observen especialment en dones.
Histologia: espessiments bilaterals que ocupen gairebé la totalitat de la bora lliure amb component edematós que avarca la totalitat de la corda.
Veu en general agreujada, amb disminució del rang d'intensitat i dificultats pel mec II (veu cantada).
Tractament: la reeducació és prioritària, doncs es tracta de lesions produïdes per mal ús i abús vocal de llarga evolució. La microcirurgia serà necessària si la muda vocal no aporta una millora considerable o si hi ha necessitats vocales importants.
Unilateral, tot i que pot comportar lesió de contacte contralateral.
Presentació més aguda que es cronifica (disfonia aguda associada a esforç vocal que millora amb repòs, però no desapareix totalment).
Poca afectació de la veu parlada i major afectació de la veu cantada.
Ubicació: punt nodular.
Histologia: extravasació serosa edematosa subepitel·lial, amb epitel·li atròfic que dóna una imatge translúcida i flexible en l'estroboscòpia.
Pronòstic: en general la reeducació vocal aporta confort, que pot arribar a permetre la coexistència de la lesió amb una veu útil per a determinades activitats vocals, però rarament la lesió desapareix totalment, essent indicada la microcirurgia si es pretén un rendiment vocal important.
Associació d'hàbit tabàquic important i esforç vocal.
Aparició progressiva amb agreujament progressiu de la veu i disminució important de la dinàmica d'intensitats. En dones pot arribar a generar confusió sobre el sexe del parlant (veu masculinitzada).
Histologia: exsudat gelatinós que afecta l'Espai de Reinke, amb profusió d'ectasias vasculars.
Tractament: la solució definitiva és quirúrgica, però s'aconsella reeducació vocal pre i postquirúrgica per disminuir els mecanismes d'esforç compensatori i optimitzar el rendiment de l'acte quirúrgic. La supressió de l'hàbit tabàquic suposa una millora parcial però no definitiva. S'aconsella però, la supressió definitiva del tabac prèvia a la microcirurgia.
Ubicació: punt nodular. Ocasionalment pòlips angiomatosos (rojos) en cara superior, ens indiquen existència de quist intacordal epidèrmic subjacent.
Etiologia: esforç vocal associat a elevada pressió subglòtica que s'allibera instantàniament (crit,etc...) (ROCH, 1988)1. Presentació aguda, brutal, que es cronifica (el pacient pot sovint concretar la data de l'inici dels problemes de veu).
Tractament: quirúrgic, amb reeducació prèvia de poques sessions i reeducació posterior.
Predominantment masculí. Cornut i Bouchayer(1985)2 troben en un 35% dels casos lesions congènites associades, que interpreten com a factor de risc per el desenvolupament de pòlips, especialment en dones.
La cirurgia haurà de plantejar la necessitat de l'extirpació de la lesió associada, sobretot si es tracta d'una recidiva de la lesió.
El pòlip comporta dificultats per la veu a intensitat mínima, i per el mec II (veu cantada femenina i falset masculí).
Histologia: major afectació submucosa amb component vascular (pòlip angiomatós) que comporta una major rigidesa de la corda vocal.
1 ROCH, JB. A propos du polype de la corde vocal. C dl SF de Phoniatrie, 1988 2 BOUCHAYER, M; et coll. Epidermoid cyst, sulci, and mucosal bridge of the true vocal folds: a report of 157 cases. Laryngoscope. 1985;95: 1087-94
Disfonia de presentació aguda, en el curs d'una infecció de vies altes, que no desapareix quan ha millorat la infecció i associada a disfunció vocal, encara que no tots els autors estan d'acord amb aquesta última afrimació.
Obturació d'una glàndula de secreció mucosa. Les seves parets glandulars actuen com a càpsula generant-se un autèntic quist intracordal que s'adhereix al epiteli.
Unilateral, lleugerament subglòtica. Pot confondre's amb lesions nodulars.
Depenent del tamany de la lesió pot presentar afectació lleugera del timbre vocal.
Tractament: quirúrgic amb reeducació vocal associada per tractar els aspectes disfuncionals associats.
Generalment disfonia de llarga evolució, de la que sovint el pacient no té consciència, sobretot si es tracta de nens, fins que genera un veritable handicap vocal. Normalment, sí però que constaten una veu “diferent” i a vegades poc eficaç des de la infància o l'adolescència.
Càpsula de teixit epidèrmic que segrega en el seu interior una substància queratinosa, generalment blanca anacarada o grisenca. Pot adherir-se al lligament vocal englobant algunes de les seves fibres, el que genera una major rigidesa de la corda vocal afectada.
Pot presentar una petita obertura a la bora lliure que li permet buidar-se i omplir-se de nou, produint canvis en la veu i en les imatges estroboscòpiques.
Timbre vocal afectat en veu parlada, però sovint es constata una millora tímbrica en veu cantada (mec II).
Tractament: en funció de l'hàbit fonatori, de les característiques de la lesió i de les necessitats vocals del pacient, pot limitar-se a reeducació vocal o precisar microcirurgia endolaringia, amb reeducació pre i postquirúrgica.
Seguint a Cornut i Bouchayer, i des del seguimient al llarg dels anys d'alguns pacients, creiem que hi ha una relació de filiació entre algunes lesions congènites. Així doncs, l'evolució d'un quist epidèrmic intracordal que s'obre a la bora lliure generaria el sulcus glottidis de corda vocal o invaginació rígida de la bora lliure de la corda, tapissada per teixit epidèrmic que correspondria a la càpsula del quist una cop aquest s'ha buidat. L'obertura del quist per dos orificis deixant una franja mucosa correspondria al pont mucós.
Utilitzem el terme francès “vergetures” (estries en català) emprat per Cornut i Bouchayer per diferenciar-lo del terme sulcus que restringim al quist obert. La nomenclatura internacional les denomina també sulcus tipus IIa o II i que denomina el sulcus clàssic com a sulcus tipus IIb o III. En el sulcus trobem a la vora lliure una invaginació que correspon a la càpsula oberta a l'exterior d'un quist que s'ha buidat i que podem extirpar per a recuperar les propietats vibratòries de la corda vocal, mentres que en la “vergeture” s'hi troba un epiteli molt atròfic, fràgil i que s'adhereix al lligament vocal que apareix mal format. No hi ha res que s'hagi d'extirpar. Aquesta malformació afecta, en menor o major grau, el tancament glòtic (glotis oval) i l'amplitud de la corda, donant un aspecte de corda vocal atròfica i un tancament incomplet.
Disfonia de llarga evolució que afecta a la intensitat i al timbre. Veus pobres en timbre i que sempre han presentat dificultats en intensitats elevades. En homes, veus agudes en relació al sexe.
Segons la importància de les lesions, el pacient explica dolors referits (disestèsies faringolaringies) que poden afectar inclús la musculatura cervical i suspensoria de la laringe.
Tractament: principalment reeducador. La microcirurgia és complexa i el resultat pot ser insuficient amb millories només parcials. En els pacients a qui se'ls indica la fonocirurgia hem anat incrementant la indicació de tècniques que milloren el tancament glòtic, sobretot la injecció intracordal de greix autòleg, per augment de volum de la corda vocal i, en canvi, hem reduït enormement la indicació de tècniques d'alliberament de la mucosa, de difícil execució, on es fa difícil evitar noves adherències i que no aporten gaires canvis a la malformació músculo-lligamentària i a l'atròfia del lligament i estructures subjacents.
De vegades i de forma sobtada la veu perd força, no té intensitat, és molt més bufada, de vegades és casi àfona.
Podem pensar llavors en una paràlisi o immobilitat laríngia.
Paràlisi laríngia. És la conseqüència de l’afectació del nervi que mobilitza les cordes vocals. Això pot succeir per diferents causes:
- Resultat de cirurgia: tiroides, cervicals, mediastí, pulmó.
- Neuritis o inflamació del nervi, generalment per causa vírica.
- Causa tumoral o del SN central que afecti el trajecte del nervi.
La primera opció, un cop fet el diagnòstic, és un temps de reeducació vocal per a intentar compensar el dèficit. Molt sovint, i depenent de les necessitats del pacient, aquesta reeducació unit a una recuperació total o parcial del nervi, sol ser suficient. Si després d’un temps no hi ha millora suficient pot plantejar-se compensació quirúrgica. Pot ser necessària una exploració EMG (electronogràfica) per a conèixer l’estat del nervi.
Les cicatrius de les cordes vocals s'han convertit en un motiu de consulta progressivament més freqüent. En general són de causa iatrogènia (causades per intervencions prèvies). En moltes ocasions són molt invalidants. Encara que la millor manera d'enfocar aquest problema és ser prudent i no causar-lo, un cop s'hi ha arribat cal prendre en càrrec al pacient i donar-li suport. Tot i així, en moltes ocasions només aconseguirem millorar la seva situació sense aconseguir una restitució a la plena normalitat i cal ser realista en les expectatives que es generin i donar una informació clara.
En el seu tractament cal coordinar els plantejaments quirúrgics i l'acompanyament en el procés rehabilitador que coordinarà el metge foniatra i comptarà amb un logopeda expert en patologia de la veu en aquests postoperatoris que són llargs i difícils.
Les opcions de tractament quirúrgic s'adrecen d'una banda a millorar el tancament glòtic amb tècniques d'augment de les cordes vocals (injeccions de greix, injeccions d'hidroxiapatita, tiroplàstia) i d'altra banda les tècniques que pretenen regenerar un espai entre la mucosa vocal i el lligament i múscul vocal (espai de Reinke) que pot haver quedat minvat o destruït per la cirurgia que ha conduït a les cicatrius. En aquest camp hem començat a fer servir materials com l'àcid hial·lurònic i pensem que en els anys vinents la bioenginyeria ens donarà noves solucions (cèl·lules mare, matrius extracel·lulars,…). La dissecció és especialment difícil en trobar-nos amb una mucosa fragilitzada i adherida als plans profunds que han vist alterada la seva anatomia. Finalment també podem considerar l'ús d'inhibidors de la cicatrització com ara la mytomicina quan tinguem sinèquies de la comissura vocal, adherències comparables a la membrana que uneix els dits del peu d'un ànec. Cal experiència i prudència per a no afegir-hi noves cicatrius.
La papil·lomatosilaríngia recidivant de l'adult (adult onset RPR) és una malaltia de difícil tractament, de transmissió sexual, causada fonamentalment pels virus papil·loma humans tipus 6 i 11, de baix potencial de malignització.
Els pacients poden passar llargs períodes d'infecció latent sense símptomes. Quan apareixen, el principal és la disfonia.
En l'abordatge únicament quirúrgic les recaigudes són habituals. Molts pacients afegeixen a les lesions cicatrius irreversibles d'operacions anteriors. Això ha estat molt corrent amb les tècniques làser encara que noves tecnologies es suposa que tindran menys repercussions cicatricials.
En la nostra experiència hem elaborat un protocol que s'enfoca a actuar damunt de les lesions visibles amb cirurgia amb instruments freds (no làser) i l'ús d'un fàrmac virucida, el cidofovir, així com actuar també damunt de la infecció silent, on el virus es situa a cèl·lules de teixits aparentment sans, i per a això aconsellem la vacunació amb Gardasyl o Gardasil 9 del pacient i de la seva parella així com els suplements d'indol-3-carbinol i donem alguns consells d'higiene sexual.
Hem col·laborat amb la European Laryngological Society en una base de dades multicèntrica que ha estudiat i confirmat la seguretat de l'ús del cidofovir per a aquesta indicació i de la dosificació emprada. Cal aclarir que es tracta d'un ús compassiu o off label, fora de les indicacions estandarditzades d'aquest fàrmac.
Aconsellem als nostres pacients la vacunació i, un cop arrencada, emprendre el tractament que combina extirpació de lesions i injeccions de cidofovir a les cordes vocals amb intervals mensuals que es van repetint fins que no hi hagi lesions visibles amb el microscopi quirúrgic. La mitjana, per als nostres pacients, és de cinc procediments i creiem que no s'han d'aconsellar menys de tres injeccions de cidofovir encara que obtinguem una remissió completa després de la primera intervenció.
Encara que en aquests pacients la lesió és molt orgànica i per tant també ho és el seu tractament, no podem oblidar la repercussió funcional que tenen les lesions o el resultat final amb cicatrius i rigideses de les cordes vocals i cal una atenció foniàtrica i un treball reeeducador vocal logopèdic per a optimitzar-ne el rendiment vocal.
VIII CURSO DE FUNDAMENTOS DE DIAGNÓSTICO Y TRATAMIENTO FUNCIONAL Y QUIRÚRGICO EN PATOLOGÍA VOCAL Dr. Ferran Ferran, Dra. Cori Casanova, Dr. Gerard Pujals i Queralt Botey
GUIA CLÍNICA PARA EL ABORDAJE DE LA DISFONÍA CRÓNICA EN MEDICINA PRIMARIA Y MEDICINA DEL TRABAJO INSHT. Ministerio de Sanidad Casanova, C; Bosque, LL; Rigual, L; Vilaseca, I
tancar
tancar
tancar
tancar
tancar
tancar
tancar
tancar
tancar
tancar
tancar
tancar