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servicios / fonocirugía

Entendemos como fonocirugía el conjunto de técnicas quirúrgicas, en general de microcirugía, dirigidas no a dar una forma a las cuerdas vocales sino a restituir la función vocal de la laringe. No se realiza en función de las lesiones sino en función de las necesidades vocales del paciente. Hay que considerar que una lesión puede caracterizar la voz de una persona o incluso ser compensadora. Por ello la indicación de la fonocirugía se debe reflexionar después de haber pasado por un proceso de diagnóstico no sólo de las lesiones sino también de cómo maneja la voz el paciente y de haber ensayado la reeducación vocal individualizada en función de las condiciones y necesidades de cada persona. Por este motivo es necesario que el fonocirujano trabaje en equipo con el médico foniatra que actuará como coordinador de un equipo terapéutico y del logopeda que lleva el día a día del proceso reeducador. Sin un buen diagnóstico y una buena reeducación vocal pre y postoperatorias una intervención no tiene garantías de éxito por bien ejecutada que esté. La cirugía representa un día en un proceso terapéutico que puede durar meses.

En nuestra organización de trabajo, el paciente es visto y diagnosticado por el médico foniatra y se le propone un plan de tratamiento con un logopeda experto en voz. En el caso de que el resultado de la reeducación sea insuficiente para las necesidades vocales del paciente se plantea la necesidad de una intervención quirúrgica. Esto es así en una parte minoritaria de los pacientes, aunque hay patologías más quirúrgicas (papiloma, pólipos, grandes parálisis) y otras que lo son raramente (nódulos, sulcus, ectasias).

Los pacientes que se han de operar tendrán que pasar una entrevista y exploración con el fonocirujano, firmar unos documentos de consentimiento informado y tener un grado de implicación (dejar de fumar, adaptar su agenda al reposo vocal y baja laboral, acudir a las sesiones de reeducación pre y postoperatorias que le indique el médico foniatra). No son sujetos pasivos del proceso de tratamiento.
En la mayoría de casos hay que prever la necesidad de guardar un reposo vocal absoluto durante 6-7 días y relativo las 3-4 semanas ulteriores a la intervención. Durante este periodo hay que evitar ejercicio físico intenso y estar de baja laboral que será más o menos larga en función de la exigencia vocal del puesto de trabajo. En docentes hay que prever una baja de tres meses.

Hay intervenciones que se dirigen a extirpar lesiones de la superficie de la cuerda vocal como nódulos, pólipos o franjas de edema y pueden parecer a priori más fáciles de llevar a cabo a pesar de que implican la necesidad de una alta precisión para a ser eficaces. En otras patologías hay disecar el interior de la cuerda vocal, por ejemplo en sulcus, quistes epidérmicos, quistes mucosos... en este caso hablamos de técnicas de ejecución más difícil pero que en manos experimentadas tienen buenos resultados. La agresión quirúrgica es mayor y hay que ser muy estricto en prever unas condiciones óptimas del proceso pre y postoperatorio.
En algunos casos el objetivo de la intervención es el cambio de la forma de la cuerda vocal, sobre todo mejorando los defectos de cierre, como ocurre en las parálisis o en las vergetures, caso en que podemos aumentar el volumen de la cuerda vocal con inyecciones de grasa del propio paciente obtenida por liposucción, inyecciones de hidroxiapatita o desplazando la cuerda vocal hacia la línea media introduciendo cuñas de silicona por vía externa a través de una incisión cervical y una ventana creada en el cartílago de la laringe, técnica llamada tiroplastia tipo I. Fijémonos que en estos casos no hay extirpación de lesiones como tales.

En los últimos años ha aumentado el número de pacientes con cicatrices de las cuerdas vocales originadas por intervenciones previas de fonocirugía con mal resultado. Es difícil de predecir el resultado que podemos ofrecerles, pero en bastantes pacientes, aunque no se pueda restituir la plena normalidad, se puede ofrecer una mejoría suficiente con técnicas que combinan disecciones intracordales con aplicación de ácido hialurónico, secciones de adherencias entre las dos cuerdas vocales llamadas sinequias complementadas con aplicación de un medicamento citostático, la mytomicina, para procurar que no se vuelvan a formar y, si es necesario, técnicas de aumento con inyecciones como las descritas previamente.

También se ha convertido en una rutina de nuestro centro el tratamiento de pacientes afectos de papilomatosis laríngea recidivante del adulto (adultonset RPR) combinando la vacunación terapéutica, los suplementos de fitoterapia, la cirugía mínimamente agresiva y la inyección de cidofovir , un fármaco antivírico. Los resultados hasta la fecha han sido alentadores habiendo participado en un grupo de estudio multicéntrico europeo para analizar su seguridad y eficacia.

La mayor parte de las intervenciones se practican con anestesia general, excepto las tiroplastias dado que necesitamos hacer hablar al paciente para evaluar el tamaño de la prótesis que utilizamos. Normalmente el paciente viene en ayunas para ser operado por la mañana y marchar de alta a las pocas horas en buen estado general, es lo que llamamos régimen de cirugía mayor ambulatoria (CMA).

Las operaciones se realizan con instrumentos fríos (por convencimiento no hacemos uso del láser quirúrgico).

Las indicaciones de fonocirugía en niños son más restrictivas y aconsejamos hacerlas al principio de las vacaciones escolares para facilitar el reposo vocal.

Hay pocas complicaciones y el postoperatorio suele ser tranquilo y nada o poco doloroso fuera de algunas molestias en la lengua o por pequeñas erosiones en algunos pacientes.

En función de la intervención se prescriben más o menos fármacos postoperatorios entre los que suele haber analgésicos, protectores gástricos, antibióticos, corticoides orales y ansiolíticos-relajantes musculares.