Travessera de Gràcia 64 4t 2a
Barcelona (08006) Tel. 93 200 20 67
info@consultaveu.cat

servicios / Exploración y diagnóstico de los trastornos de la voz

Consideramos que alguien presenta un trastorno de la voz cuando su voz no le permite desarrollar con normalidad, confort y satisfacción alguna o varias de sus actividades ligadas, sea a la vida profesional, sea a la vida social o relacional.

Las causas que se encuentran en el origen de este trastorno son múltiples y a menudo causa y consecuencia se entrelazan en el proceso diagnostico hasta llegar a confundirse. La historia clínica será el instrumento principal para dilucidar cuales y cuantas de estas causas juegan un rol en el trastorno vocal del paciente. Hay que tener presente que tanto las alteraciones hormonales, especialmente femeninas, como las infecciones agudas y crónicas de vías altas respiratorias, como los trastornos digestivos, a más de aspectos psicoemocionales de índole diversa afectarán en más o menos mesura la eficiencia del acto fonatorio. Eso es especialmente evidente cuando se detecta una alteración de la estructura de las cuerdas vocales, apareciendo una lesión que afecta las características biomecánicas de la laringe.

A veces la lesión es consecuencia de otros factores (lesiones funcionales) y en otros casos es la lesión un factor de riesgo más o menos severo (lesiones congénitas) de cara a desarrollar una disfonía.

En la mayoría de los casos se constata una forma poco eficaz, de esfuerzo, en la utilización de los órganos de la producción vocal (postura, respiración, resonancia). La corrección de estos mecanismos (reeducación vocal) es una herramienta a menudo imprescindible, a veces asociada a otros tratamientos, para una mejora significativa del trastorno de la voz.

Imágenes de las cuerdas vocales sin lesión

CUERDAS VOCALES ABIERTAS (EN RESPIRACIÓN)
CUERDAS VOCALES ABIERTAS (EN RESPIRACIÓN)
CUERDAS VOCALES CERRADAS (EN FONACIÓN)
CUERDAS VOCALES CERRADAS (EN FONACIÓN)

Lesiones benignas de las cuerdas vocales


Lesiones funcionales / Nòduls de cordes vocals
  • Predominan en las mujeres.
  • Bilaterales y menudo asimétricos.
  • Presentación progresiva.
  • Afectación del mecanismo ligero o mec II de la fonación (agudo femenino).
  • Ubicación: Punto nodular: unión tercio medio con tercio anterior.
  • Histología: espesamientos mucosos.
  • Tratamiento de elección: reeducación vocal. Raramente precisan microcirugía laríngea, pues la supresión del mecanismo de esfuerzo permite una práctica reabsorción de las lesiones o una disminución tan importante que no suponen un hándicap vocal significativo. No obstante, y en función del tiempo de evolución (nódulos antiguos y fibrosos) la microcirugía puede ser indicada.
Lesiones funcionales / Edemas fusiformes
  • Descritos por Cornut y Bouchayer (1977) son frecuentes especialmente en niños y en la edad adulta se observan especialmente en mujeres.
  • Histología: espesamientos bilaterales que ocupan casi la totalidad del borde libre con componente edematoso que abarca la totalidad de la cuerda.
  • Voz en general agravada, con disminución del rango de intensidad y dificultades por el mec II (voz cantada).
  • Tratamiento: la reeducación es prioritaria, pues se trata de lesiones producidas por mal uso y abuso vocal de larga evolución. La microcirugía será necesaria si la muda vocal no aporta una mejora considerable o si hay necesidades vocales importantes.
Lesiones funcionales / Pseudiquiste seroso
  • Unilateral, aunque puede conllevar lesión de contacto contralateral.
  • Presentación más aguda que se cronifica (disfonía aguda asociada a esfuerzo vocal que mejora con reposo, pero no desaparece totalmente).
  • Poca afectación de la voz hablada y mayor afectación de la voz cantada
  • Ubicación: punto nodular.
  • Histología: exudado gelatinoso que afecta al Espacio de Reinke, con profusión de ectasias vasculares.
  • Pronóstico: en general la reeducación vocal aporta confort, que puede llegar a permitir la coexistencia de la lesión con una voz útil para determinadas actividades vocales, pero raramente la lesión desaparece totalmente, siendo indicada la microcirugía si se pretende un rendimiento vocal importante.
Lesiones funcionales / Edema de Reinke
  • Asociación de hábito tabáquico importante y esfuerzo vocal.
  • Aparición progresiva con agravamiento progresivo de la voz y disminución importante de la dinámica de intensidades. En mujeres puede llegar a generar confusión sobre el sexo del hablante (voz masculinizada).
  • Histologia: exsudat gelatinós que afecta l'Espai de Reinke, amb profusió d'ectasias vasculars.
  • Tratamiento: la solución definitiva es quirúrgica, pero se aconseja reeducación vocal pre y postquirúrgica para disminuir los mecanismos de esfuerzo compensatorio y optimizar el rendimiento del acto quirúrgico. La supresión del hábito tabáquico supone una mejora parcial pero no definitiva. Se aconseja sin embargo, la supresión definitiva del tabaco previa a la microcirugía.
Lesiones funcionales / Pólipo laringeo
  • Unilateral, angiomatoso o seroso.
  • Ubicación: punto nodular. Ocasionalmente pólipos angiomatosos (rojos) en cara superior, nos indican existencia de quiste intacordal epidérmico subyacente.
  • Etiología: esfuerzo vocal asociado a elevada presión subglótica que se libera instantáneamente (grito, etc ...) (ROCH, 1988) Presentación aguda, brutal, que se cronifica (el paciente puede a menudo concretar la fecha del inicio de los problemas de voz).
  • Tractament: quirúrgic, amb reeducació prèvia de poques sessions i reeducació posterior.
  • Predominantemente masculino. Cornudo y Bouchayer (1985)2 encuentran en un 35% de los casos lesiones congénitas asociadas, que interpretan como factor de riesgo para el desarrollo de pólipos, especialmente en mujeres.
  • La cirugía deberá plantear la necesidad de la extirpación de la lesión asociada, sobre todo si se trata de una recidiva de la lesión.
  • El pólipo conlleva dificultades para la voz a intensidad mínima, para realizarmec II (voz cantada femenina y falsete masculino).
  • Histología: mayor afectación submucosa con componente vascular (pólipo angiomatoso) que conlleva una mayor rigidez de la cuerda vocal
  • 1 ROCH, JB. A propos du polype de la corde vocal. C dl SF de Phoniatrie, 1988
    2 BOUCHAYER, M; et coll. Epidermoid cyst, sulci, and mucosal bridge of the true vocal folds: a report of 157 cases. Laryngoscope. 1985;95: 1087-94
Lesiones funcionales / Quiste por retención mucosa
  • Disfonía de presentación aguda, en el curso de una infección de vías altas, que no desaparece cuando ha mejorado la infección y asociada a disfunción vocal, aunque no todos los autores están de acuerdo con esta última afirmación.
  • Obturación de una glándula de secreción mucosa. Sus paredes glandulares actúan como cápsula generándose un verdadero quiste intracordal que se adhiere al epitelio.
  • Unilateral, ligeramente subglótica. Puede confundirse con lesiones nodulares.
  • Dependiendo del tamaño de la lesión puede presentar afectación ligera del timbre vocal.
  • Tratamiento: quirúrgico con reeducación vocal asociada para tratar los aspectos disfuncionales asociados.
Lesiones congénitas / Quiste congénito epidérmico
  • Generalmente disfonía de larga evolución, de la que a menudo el paciente no tiene conciencia, sobre todo si se trata de niños, hasta que genera un verdadero hándicap vocal. Normalmente constatan una voz "diferente" y a veces poco eficaz desde la infancia o la adolescencia.
  • Cápsula de tejido epidérmico que segrega en su interior una sustancia queratinosa, generalmente blanca anacarada o grisácea. Puede adherirse al ligamento vocal englobando algunas de sus fibras, lo que genera una mayor rigidez de la cuerda vocal afectada.
  • Puede presentar una pequeña abertura en el borde libre que le permite vaciarse y llenarse de nuevo, produciendo cambios en la voz y en las imágenes estroboscópicas.
  • Timbre vocal afectado en voz hablada, pero a menudo se constata una mejora tímbrica en voz cantada (mec II).
  • Tratamiento: en función del hábito fonatorio, de las características de la lesión y de las necesidades vocales del paciente, puede limitarse a reeducación vocal o precisar microcirugía endolaríngea, con reeducación pre y postquirúrgica.
Lesiones congénitas / Sulcus glottidis o quiste congénito abierto
  • Siguiendo a Cornudo y Bouchayer, y desde el seguimiento a lo largo de los años de algunos pacientes, creemos que hay una relación de filiación entre algunas lesiones congénitas. Así pues, la evolución de un quiste epidérmico intracordal que se abre en el borde libre generaría el sulcusglottidis de cuerda vocal o invaginación rígida del borde libre de la cuerda, tapizada por tejido epidérmico que correspondería a la cápsula del quiste una vez este se ha vaciado. La apertura del quiste por dos orificios dejando una franja mucosa correspondería al puente mucoso.
Lesiones congénitas / "Vergetures" o estrías
  • Utilizamos el término francés "vergetures" (estrías en castellano) empleado por Cornut y Bouchayer para diferenciarlo del término sulcus que restringimos al quiste abierto. La nomenclatura internacional las denomina también sulcus tipo IIa o II y que denomina el sulcus clásico como sulcus tipo IIb o III. En el sulcus encontramos al borde libre una invaginación que corresponde a la cápsula abierta al exterior de un quiste que se ha vaciado y que podemos extirpar para recuperar las propiedades vibratorias de la cuerda vocal, mientras que en la "vergeture" se encuentra un epitelio muy atrófico, frágil y que se adhiere al ligamento vocal que aparece mal formado. No hay nada que haya que extirpar. Esta malformación afecta, en menor o mayor grado, el cierre glótico (glotis oval) y la amplitud de la cuerda, dando un aspecto de cuerda vocal atrófica y un cierre incompleto.
  • Disfonía de larga evolución que afecta a la intensidad y al timbre. Voces pobres en timbre y que siempre han presentado dificultades en intensidades elevadas. En hombres, voces agudas en relación al sexo.
  • Según la importancia de las lesiones, el paciente explica dolores referidos (disestesias faringolaringías) que pueden afectar incluso la musculatura cervical y suspensos de la laringe.
  • Tratamiento: principalmente reeducador. La microcirugía es compleja y el resultado puede ser insuficiente con mejorías sólo parciales. En los pacientes a quienes se les indica la fonocirugía hemos ido incrementando la indicación de técnicas que mejoran el cierre glótico, sobre todo la inyección intracordal de grasa autóloga, por aumento de volumen de la cuerda vocal y, en cambio, hemos reducido enormemente la indicación de técnicas de liberación de la mucosa, de difícil ejecución, donde se hace difícil evitar nuevas adherencias y que no aportan muchos cambios a la malformación músculo-ligamentaria y la atrofia del ligamento y estructuras subyacentes.
Otros tipos de lesión / Parálisis y inmovilidades laríngeas
  • A veces y de forma repentina la voz pierde fuerza, no tiene intensidad, es mucho más soplada, a veces es casi áfona.
  • Podemos pensar entonces en una parálisis o inmovilidad laríngea.
  • Parálisis laríngea. Es la consecuencia de la afectación del nervio que moviliza las cuerdas vocales. Esto puede suceder por diferentes causas:
    • - Resultado de una cirugía: tiroides, cervicales, mediastino, pulmón.
    • - Neuritis o inflamación del nervio, generalmente por causa vírica.
    • - Causa tumoral o del SN central que afecte el trayecto del nervio.
  • La primera opción, una vez hecho el diagnóstico, es un tiempo de reeducación vocal para intentar compensar el déficit. Muy a menudo, y dependiendo de las necesidades del paciente, esta reeducación unido a una recuperación total o parcial del nervio, suele ser suficiente. Si después de un tiempo no hay mejora suficiente puede plantearse compensación quirúrgica. Puede ser necesaria una exploración EMG (electronográfica) para conocer el estado del nervio.
  • Inmovilidad laríngea. De causa articular:
    • - Traumática (post accidente, post intubación).
    • - Debida a una enfermedad reumática.
Otros tipos de lesión / Cicatrices
  • Las cicatrices de las cuerdas vocales se han convertido en un motivo de consulta progresivamente más frecuente. En general son de causa y atrogenia (causadas por intervenciones previas). En muchas ocasiones son muy invalidantes. Aunque la mejor manera de enfocar este problema es ser prudente y no causarlo, una vez se ha generado se debe tomar en cuenta al paciente y darle apoyo. Sin embargo, en muchas ocasiones sólo conseguiremos mejorar su situación sin lograr una restitución a la plena normalidad y hay que ser realista en las expectativas que se generen y dar una información clara.
  • En su tratamiento hay que coordinar los planteamientos quirúrgicos y el acompañamiento en el proceso rehabilitador que coordinará el médico foniatra y contará con un logopeda experto en patología de la voz, importante en estos postoperatorios que son largos y difíciles.
  • Las opciones de tratamiento quirúrgico se dirigen por un lado a mejorar el cierre glótico con técnicas de aumento de las cuerdas vocales (inyecciones de grasa, inyecciones de hidroxiapatita, tiroplastia) y por otro lado las técnicas que pretenden regenerar un espacio entre la mucosa vocal y el ligamento y músculo vocal (espacio de Reinke) que puede haber quedado mermado o destruido por la cirugía que ha generado las cicatrices. En este campo hemos empezado a utilizar materiales como el ácido hialurónico y pensamos que en los próximos años la bioingeniería nos dará nuevas soluciones (células madre, matrices extracelulares, ...). La disección es especialmente difícil al encontrarnos con una mucosa fragilizada y adherida a planos profundos que han visto alterada su anatomía. Finalmente también podemos considerar el uso de inhibidores de la cicatrización como la mytomicina cuando tengamos sinequias de la comisura vocal (adherencias comparables a la membrana que une los dedos del pie de un pato). Es necesario experiencia y prudencia para no añadir nuevas cicatrices.
Otros tipos de lesión / Papilomatosis
  • La papil·lomatosilaríngia recidivant de l'adult (adult onset RPR) és una malaltia de difícil tractament, de transmissió sexual, causada fonamentalment pels virus papil·loma humans tipus 6 i 11, de baix potencial de malignització.
  • Los pacientes pueden pasar largos periodos de infección latente sin síntomas. Cuando aparecen, lo principal es la disfonía.
  • En el abordaje únicamente quirúrgico las recaídas son habituales. Muchos pacientes añaden a las lesiones cicatrices irreversibles de operaciones anteriores. Esto ha sido muy corriente con las técnicas láser aunque nuevas tecnologías se supone que tendrán menos repercusiones cicatriciales.
  • En nuestra experiencia hemos elaborado un protocolo que se enfoca a actuar sobre las lesiones visibles con cirugía con instrumentos fríos (no láser) y el uso de un fármaco virucida, el cidofovir, así como actuar también sobre la infección silente, donde el virus se sitúa en células de tejidos aparentemente sanos, y para ello aconsejamos la vacunación con Gardasyl o Gardasil 9 del paciente y de su pareja así como los suplementos de indol-3-carbinol y damos algunos consejos de higiene sexual.
  • Hemos colaborado con la EuropeanLaryngologicalSociety en una base de datos multicéntrica que ha estudiado y confirmado la seguridad del uso del cidofovir para esta indicación y de la dosificación empleada. Hay que aclarar que se trata de un uso compasivo o off label, fuera de las indicaciones estandarizadas de este fármaco.
  • Aconsejamos a nuestros pacientes la vacunación y, una vez empezado, emprender el tratamiento que combina extirpación de lesiones e inyecciones de cidofovir en las cuerdas vocales con intervalos mensuales que se van repitiendo hasta que no haya lesiones visibles con el microscopio quirúrgico. La media, para nuestros pacientes, es de cinco procedimientos y creemos que no se han de aconsejar menos de tres inyecciones de cidofovir aunque obtengamos una remisión completa después de la primera intervención.
  • Aunque en estos pacientes la lesión es muy orgánica y por lo tanto también lo es su tratamiento, no podemos olvidar la repercusión funcional que tienen las lesiones o el resultado final con cicatrices y rigideces de las cuerdas vocales y es necesario una atención foniátrica y un trabajo reeducador vocal logopédico para optimizar su rendimiento vocal.